ارائه الگو و نرم‌افزار نوین در تجزیه و تحلیل ریشه‌ای حوادث محیط کار (مطالعه موردی: تحلیل ریشه‌ای حادثه ریزش دیواره پله معدن)

جراحی, حسین; خدامی, افشین; صادقی, عباسعلی

doi:10.48301/kssa.2025.488404.3045

ارائه الگو و نرم‌افزار نوین در تجزیه و تحلیل ریشه‌ای حوادث محیط کار (مطالعه موردی: تحلیل ریشه‌ای حادثه ریزش دیواره پله معدن)

نوع مقاله : مقاله پژوهشی (کاربردی)

نویسندگان

حسین جراحی ¹

افشین خدامی ²

عباسعلی صادقی ³

¹ گروه مهندسی عمران، دانشگاه بیرجند، بیرجند، ایران

² گروه مهندسی صنایع، دانشگاه سمنان، سمنان، ایران

³ گروه مهندسی عمران، دانشگاه آزاد اسلامی واحد بیرجند، بیرجند، ایران

10.48301/kssa.2025.488404.3045

چکیده

وقوع حوادث همواره باعث ایجاد خسارت‌های مختلف می‌شود. بنابراین وجود یک روش سیستماتیک که حوادث را به‌طور ریشه-ای علت‌یابی کرده و اقدامات اصلاحی را پیشنهاد دهد ضروری است. با توجه به روش‌های موجود برای تحلیل ریشه‌ای حوادث و مزایا و معایب آنها، مشخص است که نقایص زیادی در وضعیت فعلی بررسی حوادث موجود است. دو نقص عمده، مربوط به عدم وجود یک روش جامع و بی‌عیب و عدم وجود یک سیستم نظام‌مند است. در این پژوهش، برای رفع نقص اول، از ترکیب دو روش آنالیز علل ریشه‌ای و تریپود-بتا استفاده شده است. به‌این‌صورت که ابتدا روش آنالیز علل ریشه‌ای با اضافه کردن آیتم‌های متعدد تکمیل می‌شود و سپس این روش ارتقایافته با روش تریپود-بتا ترکیب می‌شود و حالت گرافیکی و بصری هم پیدا می‌کند. در واقع این دو روش مکمل هم هستند و نقاط ضعف یکدیگر را پوشش می‌دهند. برای رفع نقص دوم، یک نرم‌افزار جامع و کامل تولید شده است که با طراحی آسان، برای کاربران معمولی قابل استفاده است و عمل تجزیه و تحلیل ریشه‌ای حوادث را به‌صورت یک فرایند گام‌به‌گام انجام داده و با خروجی‌های متعدد و متنوع، دست‌یابی به جنبه‌های مختلف و پنهان حوادث را ممکن می-کند تا بتوان از وقوع حوادث مشابه جلوگیری کرد. ضمنا این نرم‌افزار بر اساس نیازهای پروژه‌های موجود در کشورمان طراحی شده و کاملا بومی، کاربردی و قابل استفاده برای ارگان‌های مختلف در تحلیل و واکاوی حوادث واقعی می‌باشد. نتایج به‌دست-آمده از انجام مطالعات موردی که همان علل ریشهای حوادث هستند نیز کارایی نرم‌افزار تولید شده را تایید کرده است.

کلیدواژه‌ها

تجزیه و تحلیل ریشه‌ای

حادثه

نرم‌افزار

تریپود بتا

موضوعات

مهندسی عمران(سازه و زلزله )

عنوان مقاله English

Presenting a model and new software in the root cause analysis (RCA) of workplace accidents (case study: RCA of mine bench collapse accident)

نویسندگان English

hossein jarrahi ¹

afshin khoddami ²

abbasali sadeghi ³

¹ department of civil engineering, university of birjand, birjand, iran

² department of Industrial Engineering, Semnan university, Semnan, iran

³ department of civil engineering, Birjand Branch, Islamic Azad University, Birjand, Iran

چکیده English

Accidents invariably result in personal, financial, environmental, and credit-related damages across various industries and organizations. Consequently, there is a pressing need for a systematic approach that identifies the root cause analysis (RCA) of incidents and recommends necessary corrective measures. A review of the research history in the field of RCA, along with an evaluation of existing methodologies, reveals significant shortcomings in the current practices of event investigation and analysis. Two primary deficiencies are the lack of a comprehensive and effective method and the absence of a systematic system that is accessible to average users. This paper proposes a hybrid approach that integrates the RCA method with the Tripod-Beta method to address the first deficiency. Initially, the RCA method is enhanced by incorporating additional elements, after which this refined RCA method is combined with the Tripod-Beta method, which also includes graphical and visual representations. These two methodologies complement each other, effectively addressing their respective weaknesses. To tackle the second deficiency, a user-friendly software solution has been developed, designed to facilitate root cause analysis in a step-by-step manner. This software enables users to explore various aspects of incidents, including those that may not be immediately apparent, thereby helping to prevent the recurrence of similar events. Furthermore, the software is tailored to meet the specific needs of ongoing projects within our country, making it entirely local, practical, and applicable for various organizations involved in the analysis of real incidents. The effectiveness of the developed software is demonstrated through a case study.

کلیدواژه‌ها English

root cause analysis (RCA)

accident

Tripod-Beta

software

[1] Dadashi, M., & Mohammadi, F. (2019). Determining the right contractor for construction projects using the Analysis Hierarchical Process (AHP). Karafan Journal, 16(1), 93-106. (In Persian). https://karafan.nus.ac.ir/article_100534.html?lang=fa

[2] Mansoorzadeh, S., & Nezami Pakdeh, M. (2019). A Comprehensive and Practical Model to Implement Risk Management in Construction Projects based on PMBOK Standard. Karafan Journal, 16(1), 35-52. (In Persian). https://karafan.nus.ac.ir/article_100530.html?lang=fa

[3] Jarrahi, H., Khoddami, A. (2022). Presentation of Root Cause Analysis Pattern of Accidents, Case Study: Spalling, Falling and car accidents, Khatam-al Anbiya Construction Headquarters. (In Persian).

[4] Heinrich, H. W. (1941). Industrial accident prevention: A scientific approach. (2nd ed.). New York and London: McGraw-Hill Book Company, Inc. https://www.cabidigitallibrary.org/doi/full/10.5555/19432701767

[5] Reason, J.T. (1997). The Contribution of Latent Human Failures to the Breakdown of Complex Systems. Philosophical transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological sciences, 327, 475-84. https://doi.org/10.1098/rstb.1990.0090

[6] Rasmussen, J. (1988). Human Error Mechanisms in Complex Work Environments. Reliability Engineering & System Safety, 22(1-4), 155-167.https://doi.org/10.1016/0951-8320(88)90072-5

[7] Rasmussen, J. (1997). Risk management in a dynamic society: A modelling problem. Safety Science, 27, (2-3), 183-213. https://doi.org/10.1016/S0925-7535(97)00052-0

[8] Hollnagel, E. (2002). Understanding accidents-from root causes to performance variability. Proceedings of the IEEE 7th Conference on Human Factors and Power Plants, https://doi.org/10.1109/HFPP.2002.1042821

[9] Lehto, M.R. (1991). Salvendy, G. Models of accident causation and their application: Review and reappraisal. Journal of Engineering and Technology Management, 8(2), 173-205. https://doi.org/10.1016/0923-4748(91)90028-P

[10] Kjellén, U. (2000). Prevention of Accidents through Experience Feedback. CRC Press. https://doi.org/10.1201/b17206

[11] F Wagenaar, W.A., Groeneweg, J., Hudson, P.W., & Reason, J.T. (1997). Promoting safety in the oil industry, Ergonomics 37, 1999–2013. https://doi.org/10.1080/00140139408964963

[12] Kim, H., Haugen, S., & Utne, I. (2016). Assessment of accident theories for major accidents focusing on the MV SEWOL disaster: Similarities, differences, and discussion for a combined approach. Safety Science, 82, 410-420. https://doi.org/10.1016/j.ssci.2015.10.009

[13] Dahlke, G. (2015). Ergonomic Criteria in the Investigation of Indirect Causes of Accidents. Procedia Manufacturing, 3, 4868-4875. https://doi.org/10.1016/j.promfg.2015.07.614

[14] S Dien, Y., Dechy, N., & Guillaume, E. (2012). Accident investigation: From searching direct causes to finding in-depth causes – Problem of analysis or/and of analyst? Safety Science, 50(6), 1398–1407. https://doi.org/10.1016/j.ssci.2011.12.010

[15] Lundberg, J., Rollenhagen, C., & Hollnagel, E. (2009). What-You-Look-For-Is-What-You-Find – The consequences of underlying accident models in eight accident investigation manuals. Safety Science, 47(10), 1297–1311. https://doi.org/10.1016/j.ssci.2009.01.004

[16] Meng, Z., Vladislav, K., & Dragan, K. (2014). Investigation of haul truck-related fatal accidents in surface mining using fault tree analysis. Safety Science, 65, 106–117. https://doi.org/10.1016/j.ssci.2014.01.005

[17] Sahebi, M. (2023). Modeling of Factors Affecting the Prevention of Accidents in Construction Sites Using Structural Equation. Karafan Journal, 20(3), 595-616. (In Persian). https://doi.org/10.48301/kssa.2024.406374.2631